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其中留观时间应有连续性且最长为住院前或留观期间死亡 前 7 日的

时间:2019-08-13 21:30 来源:未知 作者:admin

  门特(急诊留观转住院)申报细则(2012.1版)_预防医学_医药卫生_专业资料。基本医疗保险门诊特殊病费用申报实施细则 (版本号:2012.1) 版本说明:本办法在 2012 年 4 月 25 日进行修订,本细则(2012.1 版)在上一 版本(2011.1 版)基础上修订完成

  基本医疗保险门诊特殊病费用申报实施细则 (版本号:2012.1) 版本说明:本办法在 2012 年 4 月 25 日进行修订,本细则(2012.1 版)在上一 版本(2011.1 版)基础上修订完成,发生变动之处已用红字标注。 2012.1 版本自 2012 年 6 月 1 日起执行。 第一条 根据市中心相关规定及和平分中心 《医疗费用申报 管理办法》制定本细则。 第二条 凡在和平分中心参保的单位及个人在向分中心申 报全额垫付基本医疗保险门诊特殊病(以下简称门特) 、急诊留 观转住院费用时,须遵守本细则。 第三条 本细则所称门特费用是指以下病种产生的费用: 1.肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗; 2.癌症的放、化疗、镇痛治疗; 3.糖尿病(糖尿病病种垫付或超限额联网垫付费用,年终 翘尾时一次性申报,具体申报流程按有关规定执行,时间另行 通知) ; 4.肺心病; 5.红斑狼疮; 6.偏瘫(偏瘫病种垫付费用年终翘尾时一次性申报) ; 7.精神病; 8.血友病; 9.肝移植术后抗排异治疗; 10. 癫痫; 11. 再生障碍性贫血 12. 慢性血小板减少性紫癜 患有以上病种疾病,要到具有相关资质的联网登记医院进 1 行相关门特病种登记后方可在医疗保险中支付门特费用。首次 门特登记的, 登记前 20 个工作日的相关门诊垫付费用可以按门 特申报。 急诊留观的垫付费用参照本办法执行。 第四条 参保患者应在联网医院就医, 并持社会保障卡或医 保证(卡)刷卡联网结算。出现下列情况的,可以申报全额垫 付门特就医费用: 1.就医时医院端网络故障; 2. 急诊或急诊留观; 3.首次参保,社会保障卡正在制作途中; 4.单位间断交费,在三个月内补缴; 5.有住院信息未结算或正在审核状态,造成在途,无法刷 卡结算的; 6.门特患者登记前 30 天垫付的门诊费用; 7.已经办理异地安置手续在外地就医或者因急诊在外地就 医的。 第五条 门特费用申报时间: 1. 申报时间为 2012 年 6 月 4 日至 6 月 8 日, 月 3 日至 9 9 月 7 日及年底翘尾申报期(时间另行通知) ,以上申报时间遇节 假日、公休日不顺延,每周五下午不办理对外业务。 2. 参保职工家庭生活困难且申报数额较大, 可随时在网上 服务社区的“生活困难患者快速申报通道”进行网上预约申报, 我们会根据汇总期限安排申报时间。详见《医疗费用申报管理 办法》第四十三条。 3. 单位经办人员因个人特殊原因(如生病、婚假、子女考 学等)不能按时申报,单位其他工作人员无法取代的,可在事 前、事中在网上服务社区预约申报日期。 第六条 上一年度的门特医疗费用应在本年度的 1 月 15 日 之前申报完毕。特殊情况(如异地就医垫付费用、退单重新申 2 报等)未在规定时限内完成申报的将在下一年度按延时申报受 理,申报时间根据上级部门规定另行通知。 第七条 参保患者申报门特费用应向单位提供以下材料: 1. 全额垫付费用的情况说明【除异地安置垫付费用】 2. 费用收据(社保报核联或报销凭证联)及明细; 3. 相应的处方底联【限药品费用】 ; 4. 医疗保险证或身份证的复印件; 5. 《异地安置登记表》复印件【限异地安置人员】 。 其中全额垫付的情况说明由患者提供,说明本次就医全额 垫付的原因,确属本规定第四条规定的七种情况的,单位经办 人员予以受理并组织材料进行申报。同时,单位在全额垫付情 况说明上签署情况是否属实的意见并盖章。 全额垫付说明按不同垫付原因分别提供。 第八条 属于急诊留观的患者, 在除提供前款材料外还需要 提供以下材料: 1.留观诊断证明【加盖诊断证明章、急诊章、医保章(异 地费用除外); 】 2.当次留观后住院的住院费用收据(复印件)或《天津市 基本医疗保险住院医疗费申请审核单》 (津社保医支字 2 号) 3.《死亡证》复印件【限留观期间死亡】 留观证明需要注明留观病种、起止日期、是否观察后住院 等,其中留观时间应有连续性且最长为住院前或留观期间死亡 前 7 日的费用含住院或死亡当日且死亡地点必须在就诊医院。 在急诊留观期间转诊转院的,在提供的留观证明中须注明转诊 转院的情况,转入医院的留观证明或急诊住院证明。 第九条 申报药品费必须提供处方底联, 处方可由计算机打 印或汉字书写,须字迹清晰可辨。处方中药品名称要规范,必 须标明药品剂型、服法及用药时间。所报销的药品为限定用药 或二线用药的,还须提供相应病情的诊断证明书。 3 第十条 申报检查费、 治疗费必须提供详细标明检查项目或 治疗项目的费用明细。必要时提供检查报告复印件。 第十一条 肾移植患者首次申报的需要提供肾移植的证明 材料,以后每次申报需要提供此证明材料的复印件。 第十二条 需要提供的诊断证明必须加盖医疗保险专用诊 断证明章或医疗保险专用章和诊断证明专用章。票据中的姓名 及各项金额须清晰可辨,因图章印油或其他污物造成姓名及金 额无法辨认的,不得申报。否则按拒付处理,不予调整支付并 且原票据不予退回。 第十三条 提供的处方及诊断证明书不得有涂改痕迹。 处方 规定的项目如姓名、年龄、性别、病种诊断等均要如实填写, 其中年龄必须写实际年龄,不能填写虚岁。 第十四条 在联网医院发生全额垫付费用, 在门诊票据上要 加盖全额垫付专用章或网络故障全额垫付专用章。 1.参保人员在门诊医疗费联网结算医院就医时,如医疗保 险卡消磁、失效等特殊情况,医院查验患者参保身份后接受患 者就诊,并在门诊医疗费收据上加盖门诊医疗费全额垫付专用 章。 2.门诊医疗费联网结算医院端网络系统发生故障时,参保 人员改用个人全额垫付方式办理结算,需在门诊医疗费收据上 加盖网络故障全额垫付专用章。 第十五条 单位经办人员应帮助参保患者区分属于其他病 种的和不在门特支付范围之内的费用,并且与参保患者确认所 垫付的门特病种费用为在已登记的门特选定医院或药店所发 生。申报门特费用混有上述费用被拒付的,不予调整并且原票 据不予退回。 第十六条 单位经办人员应负责将参保患者提供的票据按 要求粘贴整理。粘贴标准如下: 1.提供所有票据必须粘贴在 A4 白纸上; 4 2.所有票据靠右粘贴,票据距右纸边 2 厘米。一张 A4 纸最 多粘贴 12 组票据。一组票据包括一张医保收据及相应的处方、 诊断证明和明细; 3.所有票据根据就医时间,从前往后,自上而下鱼鳞式粘 贴。粘贴时每组票据,上下错开 0.5-1 厘米; 4.每组票据(含挂号条)要在上下错开的间隙,自上而下 编写顺序号。分页时,号码连续排序; 5.所有挂号条单独贴在 1 张 A4 白纸上。 6.属于急诊留观的,要将住院收据(复印件)或《天津市 基本医疗保险住院医疗费申请审核单》 (津社保医支字 2 号)和 留观证明诊断证明粘贴在所有票据的最前面。 第十七条 申报门特费用应填写以下表格: 1.《医疗费申报材料交接单》 一式两份 一式一份 2.《医疗费申报凭证规范承诺书》 10 号) 一式两份 一式两份 3.《天津市基本医疗费医疗费申请支付表》 (津社保医支字 4.《天津市基本医疗费医疗费申请支付审核单》 (津社保医 支字 11 号) 11 号表必须填写齐全,就医类别填写准确。 5.《天津市城镇职工基本医疗保险医疗费申报单》 其中申报所用报表可使用分中心提供的《城镇职工医疗费 用申报系统》软件录入打印也可使用分中心提供的电子表格手 工填报;报盘单位使用银海报盘系统录入打印报表并报盘。 所有申报报表格均要加盖单位或部门公章。 第十八条 在《城镇职工医药费申报系统》软件中录入票据 时,票据出现四舍五入问题,以医保收据(兰票)的大写金额 为准,调整明细。 第十九条 各单位在申报门特费用时, 必须保证数据计算准 确。数据计算不准确的,按照和平分中心《医疗费用申报管理 5 办法》第十二条之规定处理。 第二十条 申报门特费用时,要按照规定顺序排序申报材 料。排序方法如下: 1.单位汇总部分在前,个人明细部分在后; 2.单位汇总部分以交接单,承诺书,10 号表为序,用曲别 针别好放置在申报材料最前面; 3.个人明细部分,每个人都 11 号表、机打的明细申报单、 留观诊断证明 (限留观) 住院费用收据或支字 2 号表 、 (限留观) 、 粘贴的票据、医保证复印件为序,用订书器装订,以交接单中 姓名为序,排在单位汇总部分的后面。 第二十一条 一次申报超过 10 人次的单位, 需要在 11 号表 的右上角标注交接单的顺序号。 第二十二条 申报材料每 10 人装在一个档案袋中,在申报 材料档案袋的封面,要粘贴《城镇职工基本医疗保险单位申报 档案》封皮,在申报门特栏中挑勾,并认真填写其他项目。 第二十三条 一个人在同一申报批次同时发生门特费用和 留观费用的,要分开申报,分别填写 11 号表。 第二十四条 在申报异地就医门特费用时,必须在 11 号表 的就医地点挑明“外地” ,否则按照本市就医的规定进行审核, 拒付后不予调整。 第二十五条 一个人在同一申报批次, 同时申报多次留观费 用的,要分开申报,每一次留观费用相应填写一份 11 号表。同 一人急诊留观后转住院治疗留观和住院费用需申报的,先申报 住院费用,再于后一个申报期申报留观费用;年终翘尾申报遇 此类情况的,统一按住院类别申报住院和留观费用。 第二十六条 一个申报周期内, 一个单位只能申报一次门特 费用。退单重新申报或因养老关系转移等特殊情况可进行第二 次申报。 第二十七条 各参保单位在申报门特费用时, 不能申报当月 6 门特费用。申报当月费用的,一律退回重新申报。 第二十八条 个人缴费人员和领取失业保险金期间享受医 疗保险待遇人员应先办理社发开户手续后, 再行申报门特费用。 否则,无法审核并予退单处理。 第二十九条 参保单位经办人员在同分中心前台人员交接 申报材料时,应填写《单位申报医疗费(门特)交接单》 。误填 其他险种交接表的,将被退单。 第三十条 申报单位要保证在医险系统登记的单位帐号的 准确性。单位账号变动,要及时到医险科变动账号。长期没有 办理医疗保险申报的,申报后要到医险科检验账号是否正确。 第三十一条 随着医保政策的不断完善, 本细则将会随之修 订。每次修订,我们均会通过电子邮件方式,发送到各个单位 的社保邮箱中,并通过网上服务社区和医险科官方微博公告。 阅读时请注意文件版本期号。本期版本号为 2012.1。 第三十二条 本办法(2012.1 版本)自 2012 年 6 月 1 日起 生效。 7

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